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	  <div class="modal-dialog" role="document">
		<div class="modal-content">
		  <div class="modal-header">
			<button type="button" class="close" data-dismiss="modal" aria-label="Close"><span aria-hidden="true">&times;</span></button>
			<h4 class="modal-title" id="myModalLabel"><i class='glyphicon glyphicon-edit'></i> Agregar nuevo Paciente / Cliente</h4>
		  </div>
		  <div class="modal-body">
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                <label for="tipo_paciente" class="col-sm-3 control-label">Tipo de Paciente</label>  
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					<option value="-- Selecciona Tipo Paciente --" selected="selected">-- Selecciona Tipo Paciente --</option>
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              <label for="aseguradoras" class="col-sm-3 control-label">Aseguradoras</label>
				<div class="col-sm-8">
				 <select class="form-control" id="aseguradoras" name="aseguradoras">
				   <option value="aseguradoras" selected="selected">-- Selecciona Aseguradoras --</option>
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                    <option value="Empresa Nacional de Proyectos Agrarios S.A.">Empresa Nacional de Proyectos Agrarios S.A.</option>
                    <option value="Fabrica Nacional de Cemento">Fabrica Nacional de Cemento</option>
                    <option value="FASDEM">FASDEM</option>
                    <option value="FASMIJ">FASMIJ</option>
                    <option value="FONDEMI">FONDEMI</option>
                    <option value="Fundación CIARA">Fundación CIARA</option>
                    <option value="Gobierno del Distrito Capital">Gobierno del Distrito Capital</option>
                    <option value="Group IMG Lider">Group IMG Lider</option>
                    <option value="INSAI">INSAI</option>
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                    <option value="Mercal">Mercal</option>
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                    <option value="Oriental de Seguros">Oriental de Seguros</option>
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                    <option value="Seguros  Pirámide">Seguros Pirámide</option>
                    <option value="Seguros Altamira">Seguros Altamira</option>
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     		  </div>
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			  </div>
			 
			 
			
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