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			<h4 class="modal-title" id="myModalLabel"><i class='glyphicon glyphicon-edit'></i> Editar Paciente</h4>
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				<label for="mod_id" class="col-sm-3 control-label">Cédula Títular</label>
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				<label for="mod_cedula_beneficiario" class="col-sm-3 control-label">Cédula Beneficiario</label>
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				<label for="mod_nombre_beneficiario" class="col-sm-3 control-label">Nombre Beneficiario</label>
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				<label for="mod_tipo_paciente" class="col-sm-3 control-label">Tipo Paciente</label>
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				 <select class="form-control" id="mod_tipo_paciente" name="mod_tipo_paciente" required>
					<option value="" selected="selected">-- Selecciona Tipo de Paciente --</option>
					<option value="Afiliado">Afiliado</option>
					<option value="Seguro">Seguro</option>
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				<label for="mod_aseguradoras" class="col-sm-3 control-label">Aseguradoras</label>
				<div class="col-sm-8">
				 <select class="form-control" id="mod_aseguradoras" name="mod_aseguradoras" >
					<option value="" selected="selected">-- Selecciona Aseguradora --</option>
                    <option value="BCV">BCV</option>                      
                    <option value="Empresa Nacional de Proyectos Agrarios S.A.">Empresa Nacional de Proyectos Agrarios S.A.</option>
                    <option value="Fabrica Nacional de Cemento">Fabrica Nacional de Cemento</option>
                    <option value="FASDEM">FASDEM</option>
                    <option value="FASMIJ">FASMIJ</option>
                    <option value="FONDEMI">FONDEMI</option>
                    <option value="Fundación CIARA">Fundación CIARA</option>
                    <option value="Gobierno del Distrito Capital">Gobierno del Distrito Capital</option>
                    <option value="Group IMG Lider">Group IMG Lider</option>
                    <option value="INSAI">INSAI</option>
                    <option value="InterBank Seguros">InterBank Seguros</option>
                    <option value="La Previsora">La Previsora</option>
                    <option value="MAKLER">MAKLER</option>
                    <option value="Mercal">Mercal</option>
                    <option value="Mercantil Seguros">Mercantil Seguros</option>
                    <option value="Ministerio del Poder Popular para la Educación">Ministerio del Poder Popular para la Educación</option>
                    <option value="Multinacional de Seguros">Multinacional de Seguros</option>
                    <option value="Oceánica de Seguros C.A.">Oceánica de Seguros C.A.</option>
                    <option value="Oriental de Seguros">Oriental de Seguros</option>
                    <option value="PDVSA">PDVSA</option>
                    <option value="PlaniSalud">PlaniSalud</option>
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                    <option value="Seguros  Pirámide">Seguros Pirámide</option>
                    <option value="Seguros Altamira">Seguros Altamira</option>
                    <option value="Seguros Caracas Liberty Mutual">Seguros Caracas Liberty Mutual</option>
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				<label for="mod_alergico" class="col-sm-3 control-label">Alergico</label>
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				 <select class="form-control" id="mod_alergico" name="mod_alergico" required>
					<option value="" selected="selected">-- Selecciona es Alérgico --</option>
					<option value="1">Sí</option>
					<option value="0">No</option>
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				<label for="mod_especifique" class="col-sm-3 control-label">Especifique</label>
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				<div class="col-sm-8">
				 <select class="form-control" id="mod_estado" name="mod_estado" required>
					<option value="">-- Selecciona estado --</option>
					<option value="1" selected>Activo</option>
					<option value="0">Inactivo</option>
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