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<meta name="description" content="En Multiactiva El Roble, Entidad Cooperativa, nos preocupamos por el Fomento Empresarial, Creditos, Ahorro e Inversi�1�7n, Educaci�1�7n y Recreacion." />
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<title>Multiactiva El Roble</title>
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<form name="form1" method="POST" action="procesar_formulario_inscripcion.php">
<table cellspacing="0" cellpadding="4" id="tablaMR7">
<tr>
<th colspan="4">Formulario para acceder al beneficio.</th>
</tr>
<tr>
<th colspan="4" align="left">DATOS BASICOS ASOCIADO</th>
</tr>
<tr>
<td>Tipo de documento</td>
<td>
<span id="spryradio1">
<label>
C.C.<input type="radio" name="tipo_id" value="C.C.">
</label>
<label>
C.E.<input type="radio" name="tipo_id" value="C.E.">
</label>
<label>
T.I.<input type="radio" name="tipo_id" value="T.I.">
</label>
</span>
</td>
<td>No DOCUMENTO</td>
<td>
<span id="sprytextfield1">
<input type="text" name="id_asoc" maxlength="">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>NOMBRES:</td>
<td>
<span id="sprytextfield2">
<input type="text" name="nom_asoc">
</span>
</td>
<td>APELLIDOS:</td>
<td>
<span id="sprytextfield3">
<input type="text" name="ape_asoc">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>DIRECCION:</td>
<td>
<span id="sprytextfield4">
<input type="text" name="direccion">
</span>
</td>
<td>TELEFONO:</td>
<td>
<span id="sprytextfield5">
<input type="tel" name="tel_asoc">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CELULAR:</td>
<td>
<span id="sprytextfield6">
<input type="tel" name="celular">
</span>
</td>
<td>ESTRATO:</td>
<td>
<span id="spryradio2">
<label>
1.<input type="radio" name="estrato" value="1">
</label>
<label>
2.<input type="radio" name="estrato" value="2">
</label>
<label>
3.<input type="radio" name="estrato" value="3">
</label>
<label>
4.<input type="radio" name="estrato" value="4">
</label>
<label>
5.<input type="radio" name="estrato" value="5">
</label>
<label>
6.<input type="radio" name="estrato" value="6">
</label>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CIUDAD RESIDENCIA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield7">
<input type="text" name="ciudad_asoc">
</span>
</td>
<td>DEPARTAMENTO RESIDENCIA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield8">
<input type="text" name="dpto_asoc">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>EMPRESA DONDE LABORA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield9">
<input type="text" name="empr_asoc">
</span>
</td>
<td>TELEFONO EMPRESA (EXT):</td>
<td>
<span id="sprytextfield10">
<input type="tel" name="tel_empr">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>EMAIL:</td>
<td colspan="3">
<span id="sprytextfield11">
<input type="email" name="email_asoc">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CODICION ASOCIADO:</td>
<td colspan="4">
<span id="spryradio3">
<label>
1: DESEMPLEADO<input type="radio" name="cond_asoc" value="DESEMPLEADO">
</label>
<label>
2: CABEZA DE HOGAR<input type="radio" name="cond_asoc" value="CABEZA DE HOGAR">
</label>
<label>
3: ASOCIADO ACTIVO<input type="radio" name="cond_asoc" value="ASOCIADO ACTIVO">
</label>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="4" align="left">DATOS DEL BENEFICIARIO</th>
</tr>
<tr>
<td>PARENTEZCO CON ASOCIADO:</td>
<td>
<span id="sprytextfield12">
<input type="text" name="parentezco">
</span>
</td>
<td>EMAIL:</td>
<td>
<span id="sprytextfield13">
<input type="email" name="email_bene">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>NOMBRES:</td>
<td>
<span id="sprytextfield14">
<input type="text" name="nom_bene">
</span>
</td>
<td>APELLIDOS:</td>
<td>
<span id="sprytextfield15">
<input type="text" name="ape_bene">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>FECHA DE NACIMIENTO (mm/dd/aaaa):</td>
<td colspan="4">
<span id="sprytextfield16">
<input type="date" name="fecha">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>Tipo de documento</td>
<td>
<span id="spryradio4">
<label>
C.C.<input type="radio" name="tipo_doc" value="C.C.">
</label>
<label>
C.E.<input type="radio" name="tipo_doc" value="C.E.">
</label>
<label>
T.I.<input type="radio" name="tipo_doc" value="T.I.">
</label>
<label>
R.C.<input type="radio" name="tipo_doc" value="R.C.">
</label>
</span>
</td>
<td>No DOCUMENTO </td>
<td>
<span id="sprytextfield17">
<input type="text" name="id_bene">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CIUDAD RESIDENCIA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield18">
<input type="text" name="ciudad_bene">
</span>
</td>
<td>DEPARTAMENTO RESIDENCIA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield19">
<input type="text" name="dpto_bene">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>DIRECCION:</td>
<td>
<span id="sprytextfield20">
<input type="text" name="dir_bene">
</span>
</td>
<td>TELEFONO:</td>
<td>
<span id="sprytextfield21">
<input type="tel" name="tel_bene">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CELULAR:</td>
<td colspan="4">
<span id="sprytextfield22">
<input type="tel" name="cel_bene">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>No DE CUENTA (Beneficiario):</td>
<td>
<span id="sprytextfield23">
<input type="text" name="cuenta">
</span>
</td>
<td>TIPO DE CUENTA:</td>
<td>
<span id="spryradio5">
<label>
AHORROS<input type="radio" name="tipo_cuenta" value="AHORROS">
</label>
<label>
CORRIENTE<input type="radio" name="tipo_cuenta" value="CORRIENTE">
</label>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>ENTIDAD DONDE TIENE LA CUENTA:</td>
<td colspan="4">
<span id="sprytextfield24">
<input type="tel" name="banco">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>ESTRATO:</td>
<td colspan="4">
<span id="spryradio6">
<label>
1.<input type="radio" name="est_bene" value="1">
</label>
<label>
2.<input type="radio" name="est_bene" value="2">
</label>
<label>
3.<input type="radio" name="est_bene" value="3">
</label>
<label>
4.<input type="radio" name="est_bene" value="4">
</label>
<label>
5.<input type="radio" name="est_bene" value="5">
</label>
<label>
6.<input type="radio" name="est_bene" value="6">
</label>
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<th colspan="4" align="left">INSTITUCION EDUCATIVA</th>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">
<span id="spryradio8">
<label>
PUBLICA.<input type="radio" name="tip_inst" value="PUBLICA">
</label>
<label>
PRIVADA.<input type="radio" name="tip_inst" value="PRIVADA">
</label>
</span>
</td>
<td>NOMBRE O RAZON SOCIAL:</td>
<td>
<span id="sprytextfield26">
<input type="tel" name="institucion">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>NIT:</td>
<td>
<span id="sprytextfield27">
<input type="text" name="nit_inst">
</span>
</td>
<td>SEDE/CIUDAD:</td>
<td>
<span id="sprytextfield28">
<input type="tel" name="sede_inst">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>TELEFONO:</td>
<td>
<span id="sprytextfield29">
<input type="text" name="tel_inst">
</span>
</td>
<td>DIRECCION:</td>
<td>
<span id="sprytextfield30">
<input type="tel" name="dir_inst">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CODIGO DANE (Colegio) O SNIES (Inst. Superior):</td>
<td colspan="4">
<span id="sprytextfield31">
<input type="text" name="cod_inst">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>GRADO O SEMESTRE A CURSAR:</td>
<td>
<span id="sprytextfield32">
<input type="text" name="grado">
</span>
</td>
<td>PERIODO</td>
<td>
<span id="sprytextfield33">
<input type="text" name="periodo">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>CARRERA:</td>
<td colspan="4">
<span id="sprytextfield34">
<input type="text" name="carrera">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td>DURACION DEL GRADO O CARRERA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield35">
<input type="text" name="duracion">
</span>
</td>
<td>VALOR MATRICULA:</td>
<td>
<span id="sprytextfield36">
<input type="text" name="valor">
</span>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4"><div align="center">Para todos los efectos legales, certifico que la información aquí consignada es veraz.</div></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="4"><div align="rigth">FIRMA ASOCIADO</div></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2" align="right"><input name="imprimir" type="button" class="botonesMR" id="imprimir" onclick="window.print();" value="Imprimir" /></td>
<td colspan="2" align="left"><input name="button" type="submit" class="botonesMR" id="button" value="Enviar"/></td>
</tr>
</table>
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