<body>
<form action="">
<p class="bcg">BCG</p>
<p class="unica">Unica</p>
<div> Recien nacido <input type="text" name="rn"><br>
29 a 11 meses <input type="text" name="mn1"><br>
1 a 4 años <input type="text" name="mn5">
</div>
<div><p class="hb">HEPATITIS</p>
Primera 2 a 11 meses <input type="text" name="primera"><br>
Segunda 4 a 11 meses <input type="text" name="segunda"><br>
Tercera 6 a 11 meses <input type="text" name="tercera"><br>
Cuarta 18 a 23 meses <input type="text" name="cuarta"><br>
Para completar 1 a 4 años <input type="text" name="complemento">
</div>
<div> <!--HEPAT B-->
Primera Recien nacido (0 a 7 dias) <input type="text" name="primera"><br>
Primera 2 a 11 meses <input type="text" name="primera"><br>
Segunda 2 a 11 meses <input type="text" name="segunda"><br>
Tercera 6 a 11 meses <input type="text" name="tercera"><br>
Para completar 1 a 4 años <input type="text" name="complemento"> <br>
Poblacion en riesgo 1 a 4 años <input type="text" name="cuarta">
</div>
<div> <!--DPT-->
4 años <input type="text" name="primera"><br>
6 años <input type="text" name="segunda"><br>
</div>
<div> <!--ROTA-->
Primera 2 a 7 meses<input type="text" name="primera"><br>
Segunda 4 a 7 meses<input type="text" name="segunda"><br>
Tercera 6 a 7 meses<input type="text" name="tercera"><br>
</div>
<div> <!--NEUMO-->
Primera 2 a 11 meses <input type="text" name="primera"><br>
Segunda 4 a 11 meses <input type="text" name="segunda"><br>
Tercera 12 a 23 meses <input type="text" name="tercera"><br>
Para completar 12 a 23 meses <input type="text" name="complemento">
</div>
<div> <!--SRP-->
Primera 1 año<input type="text" name="primera"><br>
Refuerzo 6 años<input type="text" name="segunda"><br>
Para completar esquema 2 a 9 años<input type="text" name="tercera"><br>
</div>
<div> <!--SR-->
1 año<input type="text" name="primera"><br>
2 años<input type="text" name="segunda"><br>
3 años<input type="text" name="tercera"><br>
</div>
</form>
</body>
</html>
